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Ambulatorio del dolore cronico
Ambulatorio Dolore Cronico
Dirigente Dott.ssa Monica Salvi
Il Dolore Cronico rappresenta la prima e più importante causa di disabilità e di invalidità mondiale con conseguente limitazione e riduzione della qualità di vita sia del paziente che della famiglia. Chi soffre di dolore cronico sia esso benigno ossia che non porta di per se alla morte ma comunque invalidante, che maligno (oncologico), innesca l iperattivazione dello stato autonomico dorso-vagale che ha come espressione sia l’insorgenza di segni vegetativi che si sviluppano gradualmente e progressivamente quali: debolezza, disturbi del sonno, diminuzione dell'appetito, perdita di gusto per il cibo, perdita di peso, riduzione della libido, stipsi, perdita dei capelli sino al senso di rassegnazione, rabbia, frustrazione e impotenza portando progressivamente ad isolamento sociale, mancanza di interesse nella vita, depressione e ansia interferendo con tutte le normali attività. I malati possono diventare inattivi, apatici, astenici, abulici, sino ad avere turbe comportamentali anche gravi causando la completa perdita delle funzioni. Ciò fa diventare il dolore cronico una vera e propria malattia. Il dolore cronico quindi, ha un importante impatto negativo sulla qualità di vita delle persone che ne soffrono, limitandone le attività lavorative, di relazione e della propria vita sia negli adolescenti che negli adulti mentre negli anziani aumenta il rischio di morte precoce.
Cosa è il dolore?
Il dolore è un messaggio di per sé funzionale, che serve per avvertire la presenza di un danno, o a limitare l’uso di una zona danneggiata per evitarne il peggioramento sino alla perdita di una funzione. Quando presente in forma acuta o subacuta, è funzionale. In questo modo siamo avvertiti che qualcosa non va e lo curiamo. Curando la causa cessa il dolore e la limitazione funzionale della zona colpita. Quando presente in forma cronica invece, diventa lui stesso una malattia. La cronicità del dolore dipende da molti fattori. Dalla non soluzione della o delle cause, dall’ iper attivazione della produzione di ormoni, mediatori chimici, sostanze e neurotrasmettitori che disregolano le vie dolorifiche mandando costantemente messaggio al SNC che vengono riprodotti in dolore, dall’iperattivazione del sistema nervoso autonomo. Una volta che il dolore si cronicizza è necessario valutare tutte le cause primarie e correlate che possono contribuire ad innescare il circolo vizioso per poterlo interrompere.
Perché dolore porta a dolore
Il dolore rappresenta uno dei maggiori problemi di salute pubblica sia per la popolazione pediatrica che adulta; il dolore cronico affligge il 74,4% degli ultra sessantacinquenni. Dal punto di vista oncologico è presente il 30-40% in fase iniziale e il 70-80% nella fase terminale. E almeno una volta nella vita ogni persona ha provato l’esperienza del dolore cronico (presente più di 3 mesi). Il dolore cronico porta a mancanza di sonno e sonno non produttivo, la mancanza di sonno o il sonno interrotto aumenta la percezione del proprio dolore del 30%; il dolore non trattato incide negativamente sulla patologia di base peggiorandola. Chi soffre di dolore cronico vive in uno stato di tensione posturale, muscolare, articolare, tendinea e nervina costante che ne aumenta e la frequenza e l’intensità. Il dolore cronico porta a depressione, ansia, isolamento. Queste condizioni aumentano la percezione del dolore. Il dolore cronico porta ad inattività fisica della zona colpita, questa condizione porta alla diminuzione progressiva delle funzionalità motorie, alla difficoltà del recupero della zona colpita e comunque non porta al miglioramento del dolore. E’ necessario interrompere il circolo vizioso del dolore perché progressivamente il dolore cronico lo autoalimenta.
Dolore e depressione, un circolo vizioso
I pazienti che soffrono di una condizione dolorosa costante, sono soggetti a depressioni, distimie, disregolatezza nel ciclo del sonno, disregolatezza alimentare, apatia. Alcuni sanitari sostengono che sono depressi e quindi avvertono più dolore. Personalmente e in base alle mie esperienze la depressione è conseguente al dolore, non la causa del suo innesco. L'innesco della forma depressiva porta ad alterare il proprio stile di vita, le relazioni sociali e personali che si hanno. Come terapista del dolore ho potuto osservare che tutti i pazienti trattati e guariti dalla malattia dolore, sono tornati ad avere una vita relazionale sana e soddisfacente, una vita sociale attiva, a fare dello sport, a mangiare regolarmente a dormire bene, a porsi nuovamente obiettivi di lavoro e personali che avevano accantonato; insomma ad essere felici, con la risoluzione totale delle distimie e delle forme depressive causate dal dolore cronico.
Trattamento del dolore
L'eziologia del dolore cronico deve essere valutata in modo appropriato ed integrato valutando ogni causa sia essa fisiologica che epigenetica sino ad arrivare ad una diagnosi integrata che tenga conto anche dei cambiamenti psicologici e comportamentali che il paziente ha a causa del dolore, per poter meglio individuare tutte quelle terapie trasversali che possano diminuire notevolmente se non addirittura eliminare gli impulsi dolorosi. Nella “malattia dolore cronico” è la terapia multimodale che risulta essere vincente. Questa si avvale di tecniche trasversali che individuano e trattano le cause specifiche che portano a disfunzionalità e quindi a dolore, le comorbidità e le cause secondarie che devono essere trattate in modo efficiente ad aggressivo. Il trattamento precoce è sempre preferibile perché può limitare la sensibilizzazione e il rimodellamento neuronale che cronicizza il dolore. Tuttavia, anche se il dolore cronico persiste da anni è possibile utilizzare la plasticità neurale nel desensibilizzare lo schema dolore mediante strategie di trattamento multimodali che in qual caso, si avvalgono anche di tecniche di depersonalizzazione del dolore. Se i pazienti presentano una marcata compromissione funzionale o non rispondono a un ragionevole tentativo farmacologico di trattamento da parte del proprio medico o dal singolo specialista, possono trarre giovamento da un approccio multidisciplinare disponibile presso la nostra Clinica.
Gli obiettivi sono: una notevole riduzione dell’ intensità del dolore, della sua frequenza e dell’area di estensione sino alla sua completa remissione a favore dell'ottimizzazione della funzionalità residua e del recupero il più possibile della o delle funzioni lese, con conseguente sensibile miglioramento della propria qualità della vita e delle sensazioni emotive, psicologiche e comportamentali correlate.
Le patologie che portano a dolore cronico benigno
Benché il dolore cronico benigno non sia causa di morte esso riduce sino a limitare in modo progressivo ed invalidante la qualità della vita. E’ quindi necessario non solo non sottovalutare il problema, ma agire tempestivamente per il suo recupero.
Le patologie che creano dolore cronico invalidante possono essere date da:
La complessità degli eventi che portano al dolore alla schiena che può coinvolgere la testa, le braccia, le gambe ha incentivato la costituzione di un ambulatorio specialistico di valutazione, diagnosi e cura della colonna vertebrale e dei suoi disturbi correlati presso la Clinica Polistecialistica Apollonia.
Il paziente viene valutato in prima visita mediante un esame completo che tenga conto di tutti i fattori che possono causare il dolore mediante una valutazione globale medico-strumentale dello stato di salute della persona e la valutazione del percorso medico-diagnostico più appropriato necessario ad evidenziare le cause del dolore e della disfunzione. In base alle cause viene attivato il percorso di cura integrato e trasversale che potrebbe avvalersi dell’utilizzo di terapie riabilitative, elettromedicali specifiche, l’utilizzo di ortesi correttive o conservative, terapie locali e infiltrative sino alle opzioni chirurgiche mininvasive di ultima generazione ove necessario anche in modo associato sino alla completa risoluzione della sintomatologia dolorosa e la ripresa della funzionalità con conseguente miglioramento effettivo della qualità di vita.
Dolore cronico al rachide: cause e sintomi
Capo-collo
In base alla sede, alla causa possono essere presenti
In base alla sede, alla causa possono essere presenti:
In base alla sede, alla causa possono essere presenti
In base alla sede, alla causa possono essere presenti:
In base alla sede, alla causa possono essere presenti
Grazie a questi studi e all’esperienza clinica, l’equipe medica dell’ambulatorio della colonna della Clinica Apollonia ritiene fondamentale la gestione del dolore e la ripresa della funzionalità in modo immediato, efficace e realistico, mediante il recupero della funzione della colonna attraverso un inquadramento diagnostico e terapico multidisciplinare che possa essere continuato a casa dal paziente attraverso:
Dirigente Ambulatorio terapia del dolore Dott.ssa Monica Salvi
Biografia: Fisioterapista 110 e lode, laureanda in medicina e chirurgia specialista in riabilitazione ortopedica, neurologica, emoflebolinfatica, reumatologica; specialista nella terapia del dolore cronico benigno ortopedico, neuropatico e paraneoplastico e nelle patologie iperalgiche e sindromi complesse (fibromialgia, cefalea muscolo tensiva complessa etc). Membro IAF italia ass. per lo studio del dolore, AMURR ass. riabilitazione reumatologica; NEURALIA ass. terapia neurale.
Dirigente Dott.ssa Monica Salvi
Il Dolore Cronico rappresenta la prima e più importante causa di disabilità e di invalidità mondiale con conseguente limitazione e riduzione della qualità di vita sia del paziente che della famiglia. Chi soffre di dolore cronico sia esso benigno ossia che non porta di per se alla morte ma comunque invalidante, che maligno (oncologico), innesca l iperattivazione dello stato autonomico dorso-vagale che ha come espressione sia l’insorgenza di segni vegetativi che si sviluppano gradualmente e progressivamente quali: debolezza, disturbi del sonno, diminuzione dell'appetito, perdita di gusto per il cibo, perdita di peso, riduzione della libido, stipsi, perdita dei capelli sino al senso di rassegnazione, rabbia, frustrazione e impotenza portando progressivamente ad isolamento sociale, mancanza di interesse nella vita, depressione e ansia interferendo con tutte le normali attività. I malati possono diventare inattivi, apatici, astenici, abulici, sino ad avere turbe comportamentali anche gravi causando la completa perdita delle funzioni. Ciò fa diventare il dolore cronico una vera e propria malattia. Il dolore cronico quindi, ha un importante impatto negativo sulla qualità di vita delle persone che ne soffrono, limitandone le attività lavorative, di relazione e della propria vita sia negli adolescenti che negli adulti mentre negli anziani aumenta il rischio di morte precoce.
Cosa è il dolore?
Il dolore è un messaggio di per sé funzionale, che serve per avvertire la presenza di un danno, o a limitare l’uso di una zona danneggiata per evitarne il peggioramento sino alla perdita di una funzione. Quando presente in forma acuta o subacuta, è funzionale. In questo modo siamo avvertiti che qualcosa non va e lo curiamo. Curando la causa cessa il dolore e la limitazione funzionale della zona colpita. Quando presente in forma cronica invece, diventa lui stesso una malattia. La cronicità del dolore dipende da molti fattori. Dalla non soluzione della o delle cause, dall’ iper attivazione della produzione di ormoni, mediatori chimici, sostanze e neurotrasmettitori che disregolano le vie dolorifiche mandando costantemente messaggio al SNC che vengono riprodotti in dolore, dall’iperattivazione del sistema nervoso autonomo. Una volta che il dolore si cronicizza è necessario valutare tutte le cause primarie e correlate che possono contribuire ad innescare il circolo vizioso per poterlo interrompere.
Perché dolore porta a dolore
Il dolore rappresenta uno dei maggiori problemi di salute pubblica sia per la popolazione pediatrica che adulta; il dolore cronico affligge il 74,4% degli ultra sessantacinquenni. Dal punto di vista oncologico è presente il 30-40% in fase iniziale e il 70-80% nella fase terminale. E almeno una volta nella vita ogni persona ha provato l’esperienza del dolore cronico (presente più di 3 mesi). Il dolore cronico porta a mancanza di sonno e sonno non produttivo, la mancanza di sonno o il sonno interrotto aumenta la percezione del proprio dolore del 30%; il dolore non trattato incide negativamente sulla patologia di base peggiorandola. Chi soffre di dolore cronico vive in uno stato di tensione posturale, muscolare, articolare, tendinea e nervina costante che ne aumenta e la frequenza e l’intensità. Il dolore cronico porta a depressione, ansia, isolamento. Queste condizioni aumentano la percezione del dolore. Il dolore cronico porta ad inattività fisica della zona colpita, questa condizione porta alla diminuzione progressiva delle funzionalità motorie, alla difficoltà del recupero della zona colpita e comunque non porta al miglioramento del dolore. E’ necessario interrompere il circolo vizioso del dolore perché progressivamente il dolore cronico lo autoalimenta.
Dolore e depressione, un circolo vizioso
I pazienti che soffrono di una condizione dolorosa costante, sono soggetti a depressioni, distimie, disregolatezza nel ciclo del sonno, disregolatezza alimentare, apatia. Alcuni sanitari sostengono che sono depressi e quindi avvertono più dolore. Personalmente e in base alle mie esperienze la depressione è conseguente al dolore, non la causa del suo innesco. L'innesco della forma depressiva porta ad alterare il proprio stile di vita, le relazioni sociali e personali che si hanno. Come terapista del dolore ho potuto osservare che tutti i pazienti trattati e guariti dalla malattia dolore, sono tornati ad avere una vita relazionale sana e soddisfacente, una vita sociale attiva, a fare dello sport, a mangiare regolarmente a dormire bene, a porsi nuovamente obiettivi di lavoro e personali che avevano accantonato; insomma ad essere felici, con la risoluzione totale delle distimie e delle forme depressive causate dal dolore cronico.
Trattamento del dolore
L'eziologia del dolore cronico deve essere valutata in modo appropriato ed integrato valutando ogni causa sia essa fisiologica che epigenetica sino ad arrivare ad una diagnosi integrata che tenga conto anche dei cambiamenti psicologici e comportamentali che il paziente ha a causa del dolore, per poter meglio individuare tutte quelle terapie trasversali che possano diminuire notevolmente se non addirittura eliminare gli impulsi dolorosi. Nella “malattia dolore cronico” è la terapia multimodale che risulta essere vincente. Questa si avvale di tecniche trasversali che individuano e trattano le cause specifiche che portano a disfunzionalità e quindi a dolore, le comorbidità e le cause secondarie che devono essere trattate in modo efficiente ad aggressivo. Il trattamento precoce è sempre preferibile perché può limitare la sensibilizzazione e il rimodellamento neuronale che cronicizza il dolore. Tuttavia, anche se il dolore cronico persiste da anni è possibile utilizzare la plasticità neurale nel desensibilizzare lo schema dolore mediante strategie di trattamento multimodali che in qual caso, si avvalgono anche di tecniche di depersonalizzazione del dolore. Se i pazienti presentano una marcata compromissione funzionale o non rispondono a un ragionevole tentativo farmacologico di trattamento da parte del proprio medico o dal singolo specialista, possono trarre giovamento da un approccio multidisciplinare disponibile presso la nostra Clinica.
Gli obiettivi sono: una notevole riduzione dell’ intensità del dolore, della sua frequenza e dell’area di estensione sino alla sua completa remissione a favore dell'ottimizzazione della funzionalità residua e del recupero il più possibile della o delle funzioni lese, con conseguente sensibile miglioramento della propria qualità della vita e delle sensazioni emotive, psicologiche e comportamentali correlate.
Le patologie che portano a dolore cronico benigno
Benché il dolore cronico benigno non sia causa di morte esso riduce sino a limitare in modo progressivo ed invalidante la qualità della vita. E’ quindi necessario non solo non sottovalutare il problema, ma agire tempestivamente per il suo recupero.
Le patologie che creano dolore cronico invalidante possono essere date da:
- fattori degenerativi (artrosi, artriti, osteoporosi, discopatie, ernie, protrusioni, tendiniti, borsiti, tenosinoviti, mialgie posturali e da over use etc.)
- fattori traumatici (traumi, operazioni)
- fattori lavorativi (postura sul lavoro, lavori pesanti e logoranti)
- fattori sportivi (sport senza un adeguata preparazione atletica o in presenza di asimmetrie)
- disturbi alimentari (obesità, anoressia)
- mancanza od errata attività fisica
- disabilità di varia natura che portano ad un incompleto od errato movimento
- atteggiamento posturale
- cambiamenti fisiologici (gravidanza, menopausa, obestà etc.)
- patologie primarie (malattie reumatiche, autoimmuni, sindromi paraneoplastiche etc)
- cause congenite
La complessità degli eventi che portano al dolore alla schiena che può coinvolgere la testa, le braccia, le gambe ha incentivato la costituzione di un ambulatorio specialistico di valutazione, diagnosi e cura della colonna vertebrale e dei suoi disturbi correlati presso la Clinica Polistecialistica Apollonia.
Il paziente viene valutato in prima visita mediante un esame completo che tenga conto di tutti i fattori che possono causare il dolore mediante una valutazione globale medico-strumentale dello stato di salute della persona e la valutazione del percorso medico-diagnostico più appropriato necessario ad evidenziare le cause del dolore e della disfunzione. In base alle cause viene attivato il percorso di cura integrato e trasversale che potrebbe avvalersi dell’utilizzo di terapie riabilitative, elettromedicali specifiche, l’utilizzo di ortesi correttive o conservative, terapie locali e infiltrative sino alle opzioni chirurgiche mininvasive di ultima generazione ove necessario anche in modo associato sino alla completa risoluzione della sintomatologia dolorosa e la ripresa della funzionalità con conseguente miglioramento effettivo della qualità di vita.
Dolore cronico al rachide: cause e sintomi
Capo-collo
- Cefalea muscolo tensiva
- Nevralgia sub occipitale
- Sindrome dell’atlante
In base alla sede, alla causa possono essere presenti
- rigidità spalle, scapole e del collo sino ad instaurarsi il dolore irradiato cefalico che colpisce tempie, occhi, fronte
- dolore al testa costrittivo, a casco
- cefalea muscolo tensiva con o senza aurea
- dolore al legamento sub nucale
- dolore e gonfiore alle mastoidi
- difficoltà nella deglutizione
- sindromi vaso vagali (sudorazione, tachicardia, senso di testa pesante,vertigini,capogiri)
- dolore, formicolii, intorpidimenti, sensazioni mani fredde e debolezza mani e braccia
- Artrosi
- Cervicalgia
- Cervicobracalgia
- Spondiloartrosi cervicale
- Torcicollo
In base alla sede, alla causa possono essere presenti:
- Vertigini e/o acufeni o rozii durante alcuni movimenti del collo
- Dolore e limitazione al movimento del collo
- Dolore irradiato al braccio o a entrambe le braccia
- Senso oppressione debolezza e peso di una o due braccia
- Nausea o tachicardia durante alcuni movimenti del collo
- Intorpidimento delle mani o di una mano
- Costalgia
- Dorsalgia
- Sindrome Parsonage Turner
- Sindrome T12
- TOC sindrome stretto toracico
- Sindrome scapolo-omerale
In base alla sede, alla causa possono essere presenti
- Difficoltà alla respirazione per senso di costrizione e dolore
- Irradiazione del dolore lombare, glutea, costale
- Tendenza ad aumentare la postura cifotica per sfuggire al dolore
- Stanchezza di mantenere le posizioni elevate con le braccia e dolore alle braccia
- Intorpidimenti e formicolii durante il sonno di una o due mani
- Dolore alla pelle
- Cruralgia
- Lombalgia
- Lombosciatalgia
- Sciatalgia
- Sindrome delle faccette
- Spondilite anchilosante
- Spondilolisi e spondilolistesi
In base alla sede, alla causa possono essere presenti:
- Mobilità del tronco dolorosa
- Dolore all’appoggio di una gamba e zoppia
- Debolezza muscolare ad un arto inferiore
- Dolore irradiato inguinale
- Dolore irradiato laterale alla gamba
- Dolore irradiato posteriore alla gamba
- Dolore irradiato alla tibia o perone o alle dita dei piedi
- Possibile aumento del dolore con sforzo, tosse e starnuti
- Diestesie: parestesie, formicolii, intorpidimento, mancanza di sensibilità lungo la gamba
- Coccidinia
- Glutalgia
- Meralgia parestesica
- Sacro ileite
- Sindrome bandelletta ileotibiale
- Sindrome cauda equina
- Sindrome del medio gluteo
- Sindrome del piriforme
- Sindrome TFL
In base alla sede, alla causa possono essere presenti
- Dolore osso sacro e/o gluteo
- Dolore nella posizione seduta
- Impossibilità a sedersi per lungo tempo
- Anestesia a sella
- Dolore irradiato al perineo
- Problematica di incontinenza vescicale ed intestinale
- Debolezza arti inferiori
- Dolore e zoppia durante il cammino
- Sindrome delle gambe senza riposo
- Dolore a letto stando sul fianco o allungando le gambe
Grazie a questi studi e all’esperienza clinica, l’equipe medica dell’ambulatorio della colonna della Clinica Apollonia ritiene fondamentale la gestione del dolore e la ripresa della funzionalità in modo immediato, efficace e realistico, mediante il recupero della funzione della colonna attraverso un inquadramento diagnostico e terapico multidisciplinare che possa essere continuato a casa dal paziente attraverso:
- Trattamento conservativo: il nostro ambulatorio da la precedenza al trattamento conservativo a seconda della fase (acuta o cronica), dello stadio (pre intervento, post intervento) e della zona colpita mediante manipolazioni distrettuali fasciali o profonde, mobilizzazioni, tecniche riabilitative muscolari neuro dinamiche, ginnastica di rinforzo back-school, Mezieres, Bobath, correzione posturale metodo SEAS
- SCRAMBLER THERAPY: utilizzata con successo al Niguarda Hospital di Milano, la terapia è indicata per il trattamento del dolore cronico neurologico e fantasma di: nevralgia post erpetica, nevralgia occipitale, nevralgia orbicolare, nevralgia del trigemino, neuropatie idiopatiche, neuropatie diabetiche, mono e poli neuropatie post chirurgiche, neuropatie post chemioterapiche, neuropatie diabetiche, neuropatie para neoplastiche
- ONDE D’URTO FOCALI: trattamento di calcificazioni, speroni calcaneari, algodistrofie, fasciti, pseudoartrosi, sindromi mialgiche profonde (es. sindrome del piriforme)
- LASER YAG: trattamento di ferite e cheloidi, tendiniti, entesiti, tenosinoviti, borsiti
- CRIOTERAPIA: trattamento di traumi, trattamento post chirurgico in acuto
- TECARTERAPIA: trattamento di mialgie muscolari, contratture, stiramenti, trigger point
- PRESSOTERAPIA AD INFRAROSSI: trattamento di linfedemi, lipedemi, edemi declivi, edemi gravidanza, edemi diabetici, edemi geriatrici, edemi da scompenso ed insufficienza di ogni grado e cronica renale, edemi da ipotiroidismo, edemi da cardiopatie etc. insufficienza venosa ed arteriosa
- MAGNETOTERAPIA: trattamento di sindrome di Suddek, condropatie, osteoporosi, artrosi, mal consolidamento osseo, fratture, osteocondriti, osteonecrosi, periostiti
- ULTRASUONI: trattamento di fasi avute di patologie infiammatorie, drenaggio linfatico
- VACUUM TERAPIA: trattamento di cicatrici
- Trattamento non chirurgico: OZONOTERAPIA: trattamento muscolare di lombalgie, dorsalgie, cervicalgie, sacralgie, coxalgie, ernie. INIEZIONI INTRATECALI: trattamento della sindrome delle faccette articolari, ernie, stenosi, listesi radioguidate o eco guidate. INIEZIONI ARTICOLARI: trattamento di meniscopatie, sindromi femoro rotulee, artropatie degenerative del ginocchio, spalla congelata, conflitti articolari, tendinopatie degenerative della spalla, entesiti del trocantere, fascite plantare, dito a scatto, morbo di De Quervain; MICRO INIEZIONI PER MIALGIE MUSCOLARI: cefalee muscolo tensive, nevralgie tra cui quella occipitale, epicondilite, rizoartrosi
- Trattamento chirurgico: se necessario il trattamento chirurgico dev’essere il piu’ possibile mininvasivo con microchirurgica, senza inserimento di mezzi di sintesi nella colonna
- Alimentazione, stile di vita: nutrizione adeguata (se obeso o troppo magro) e clinica
- Ortesi: plantari, corsetti, spit
Dirigente Ambulatorio terapia del dolore Dott.ssa Monica Salvi
Biografia: Fisioterapista 110 e lode, laureanda in medicina e chirurgia specialista in riabilitazione ortopedica, neurologica, emoflebolinfatica, reumatologica; specialista nella terapia del dolore cronico benigno ortopedico, neuropatico e paraneoplastico e nelle patologie iperalgiche e sindromi complesse (fibromialgia, cefalea muscolo tensiva complessa etc). Membro IAF italia ass. per lo studio del dolore, AMURR ass. riabilitazione reumatologica; NEURALIA ass. terapia neurale.